PROVINCIA
di GROSSETO

Coordinamento SUAP	SCIA
 PER LO SVOLGIMENTO DI UNA MANIFESTAZIONE TEMPORANEA DI PUBBLICO SPETTACOLO / INTRATTENIMENTO
 	
	CON UN MASSIMO DI 200 PARTECIPANTI E TERMINE ENTRO LE ORE 24:00 DEL GIORNO DI INIZIO	
	MODELLO: M109	VERSIONE: 23/03/2021	

Avvertenza: il presente modulo deve essere utilizzato esclusivamente a completamento della procedura disponibile su STAR (Sistema Telematico di Accettazione Regionale) per le procedure di competenza dello Sportello Unico alle Attività produttive di cui al DPR 160/2010.

I dati anagrafici completi sono ASSOLTI CON LA PROCEDURA ONLINE.
​	
​	Il sottoscritto,
Cognome ______________________________Nome___________________________________

i cui dati anagrafici completi, oltreché i dati relativi alla localizzazione dell’intervento, sono forniti su modulo unificato Regione Toscana “standard 0”, parte integrante della presente richiesta, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 e 76 DPR 28.12.2000 n°445)  

in qualità di: _________________________________________________________
dell’impresa denominata ________________________________________________

S E G N A L A:

LO SVOLGIMENTO DI UNA MANIFESTAZIONE TEMPORANEA DI PUBBLICO SPETTACOLO / INTRATTENIMENTO, CON UN MASSIMO DI 200 PARTECIPANTI, E TERMINE ENTRO LE ORE 24:00 DEL GIORNO DI INIZIO

che ha per oggetto le attività di seguito indicate e si svolgerà a  ____________________________
in Via _________________________________________________________________________
presso il locale/luogo denominato: ________________________________________________ ;
con inizio previsto per il giorno: _________________ alle ore ___________ e termine in pari data
alle ore ___________ (*)
(*) La manifestazione non può superare le ore 24:00 del giorno d’inizio.

1. che l'attività di pubblico spettacolo/intrattenimento consiste in: ___________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. che si svolgerà:
□ al chiuso:
□ con porte e finestre APERTE;
□ con porte e finestre CHIUSE;
□ all’aperto:
□ su area pubblica
(aut. N. del __________________rilasciata da: ________________________)
□ su area privata, nella piena disponibilità
del richiedente per mezzo di:_______________________________________.

3. che:
□ sono presenti strutture stabili destinate ad accogliere il pubblico per n._____posti;
□ non sarà installata alcuna struttura mobile destinata ad accogliere il pubblico;
□ sarà installata struttura mobile destinata ad accogliere il pubblico (sedie, panche,
tribune, altro___________________________) per un totale di n._______ posti;

4. che:
□ non saranno utilizzati impianti/attrezzature elettriche (luci, suoni, ecc.);
□ saranno utilizzati impianti/attrezzature elettriche (luci, suoni, ecc.) e le medesime:
	□ saranno installate in area non accessibile al pubblico;
	□ saranno installate in area accessibile al pubblico;

5. che:
□ sono presenti strutture stabili per l'esibizione degli artisti;
□ non sarà installata alcuna struttura mobile (palco/pedana) per l'esibizione degli artisti

□ sarà installata una struttura mobile (palco/pedana) per l'esibizione degli artisti
di dimensioni di ml.______x______

6. che:
□ trattandosi di attività di intrattenimento temporaneo, è stata ottenuta l’autorizzazione n.
__________ del ____________, che si allega in copia, dal Settore per la disciplina delle
attività rumorose;
□ è stata prodotta dichiarazione per attività a impatto acustico nullo

DICHIARA

• che ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, è consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del citato D.P.R., ed è a conoscenza che, ai sensi dell’art. 75 del medesimo D.P.R., qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici derivanti dalla presente;
• che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui al D. Lgs. 06/09/2011, n. 159 (antimafia) e successive modificazioni, e di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 773/1931;
• di aver ottemperato agli adempimenti previsti dalla Legge 22.4.1941 n.633 e succ. modificazioni in materia di tutela del diritto d’autore (SIAE);
• di essere consapevole che l’esercizio dell’attività oggetto della presente segnalazione è subordinato al rispetto del vigente Regolamento comunale per la disciplina delle attività rumorose, delle norme in materia di destinazione d’uso dei locali e degli edifici, nonché delle norme in materia di sicurezza, prevenzione incendi e di sorvegliabilità;
• di rispettare la normativa inerente alla sicurezza delle strutture allestite e del luogo oggetto dell’evento, come indicato nella relazione tecnica redatta dal ______________________
in data __________, che si allega alla presente;
• di non arrecare danni alle aree pubbliche interessate dalla manifestazione e, al termine della stessa, di ripristinare lo stato delle cose e dei luoghi;
• che prima dell’inizio dell’attività, sarà prodotta certificazione di corretto montaggio delle eventuali strutture (nonché di corretto allestimento delle eventuali attrezzature elettriche) redatta e sottoscritta da tecnico abilitato.

Dichiara, inoltre, di essere consapevole che l’attività di cui alla presente S.C.I.A. potrà essere sospesa o revocata in qualsiasi momento per abuso da parte dell’interessato, per motivi di ordine pubblico o per inosservanza delle prescrizioni cui la stessa è soggetta (artt. 9 e 10 del T.U.L.P.S.).

Documenti allegati:
(indicare quelli prodotti)

□ relazione tecnica redatta da tecnico abilitato (ingegnere, architetto, geometra, perito industriale) regolarmente iscritto al proprio Albo professionale, debitamente datata, firmata e timbrata, attestante l’idoneità, conformità e agibilità del locale/area circoscritta, ai sensi dell’art. 80 TULPS e in riferimento alle specifiche tecniche contenute nel D.M. 19/08/1996 e s.m.i. (ed eventualmente D.M. 18/03/1996), specificando in particolare l’affollamento massimo previsto e quello consentito in rapporto alle vie di fuga, i materiali e gli arredi presenti con indicazione della classe di reazione al fuoco, i dati sulle vie di esodo, ecc.;

□ copia permesso di soggiorno o altro titolo equivalente (solo per cittadini extracomunitari)
□ requisiti morali dei soci (in caso di società di persone)
□ Piano di Emergenza
□ relazione misure di safety e security (Piantedosi)
□ segnalazione evento al 118
□ assicurazione r.c.
□ collaudo annuale palco
□ certificazioni di conformità attrezzature elettriche
□ relazione procedure anti-covid e dichiarazione ottemperanza in caso di ulteriori disposizioni normative
□ _____________________________________________________________________________
□ _____________________________________________________________________________

SI IMPEGNA

a trasmettere, prima dell’orario di inizio della manifestazione, al Comune, copia delle certificazioni di corretto montaggio e staticità di palchi/pedane, di eventuali carichi sospesi e la dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico e di corretto allestimento delle eventuali attrezzature elettriche. Tali documenti, sottoscritti da tecnico abilitato, saranno conservati, in originale, presso il luogo sede della manifestazione per essere esibiti agli organi di controllo.

Data___________________________________ firma___________________________________

Il/La sottoscritto/a, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, così come modificato dal D.Lgs. 101/2018, dichiara di essere informato/a che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese.

Data___________________________________ firma___________________________________