Istruzioni per l’interessato:
Modello per la presentazione della richiesta di autorizzazione per manifestazione soggetta agli articoli 68 o 69 del TULPS (trattenimenti, piccoli spettacoli ecc....).

Istruzioni per il Comune:
Ai fini del rilascio della autorizzazione occorre procedere alla verifica dei requisiti soggettivi (casellario e antimafia) ed oggettivi, di regola mediante acquisizione del parere degli enti ed uffici interessati (Comando Polizia Municipale).

Modalità di consegna:
- via fax
- firma digitale
- al Protocollo generale o dell’ufficio ricevente 
- posta ordinaria
	
REVISIONI	
N°
REV.	DATA
REV.	DESCRIZIONE
	Note	
00	Non revisionati	Modelli di precedenti edizioni	Contengono errori formali e sostanziali. Non utilizzare ulteriormente	
01	Non revisionati	Prima emissione	Modello valido su tutto il territorio nazionale (salvi i modelli predisposti in base alla specifica normativa regionale).	
01	14/03/2004	Seconda emissione – aggiornamento a seguito della riunione 2/2/2004	Modello valido su tutto il territorio nazionale	

				

				

Verifica
Firma Resp:________________	Approvazione
Firma Direzione:Provincia di Firenze	Emissione
Firma RQ: _________Data: ______	
Dott. Simone Chiarelli suap@provincia.fi.it 	Dott. Enno Ghiandelli
e.ghiandelli@provincia.fi.it 	Dott. Simone Chiarelli 
suap@regione.toscana.it 	

PUBBLICO SPETTACOLO ED INTRATTENIMENTO – ARTT. 68 E 69 TULPS – RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE

SUAP di _______________________
_______________________________
3 copie in carta semplice + domanda unica

ovvero (se non gestiti dal SUAP)

________________________________
_______________________________
2 copie in carta semplice + 1 in bollo

Il sottoscritto quale [    ] proprietario [    ] esercente attività comunica i seguenti dati
PROPRIETARIO DEGLI IMMOBILI/TERRENI:
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	
 
Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale

Altri comproprietari: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Impianto sito in  ________________________________________________________________ Via/P.za _________________________________________________________ n. ___________
Descrizione per identificazione: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
[   ] catasto terreni [   ] catasto fabbricati  - Foglio di mappa ________________________________ particella/e _________________________________________sub. _________________________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

SOGGETTO CHE ESERCITA ATTIVITA’ NEGLI IMMOBILI:
Cognome ________________________________________ Nome __________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	
 
Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Tel. ________________ cell. _________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
[   ] Titolare della impresa individuale	[   ] Legale rappresentante della Società
[   ] Proprietario/comproprietario 	[   ] Affittuario
[   ] Presidente ____________________	[   ] _________________________________
C.Fisc																	 P.IVA												
Denominazione o Ragione Sociale _______________________________________________
con sede legale ovvero [   ] amministrativa nel Comune di _______________________________ (Prov. ______ )  Via/P.zza __________________________________________ n. _______
CAP __________  Tel. ________________________ Fax ___________________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ___________
Iscrizione al Tribunale di ______________________________ al n. ___________ (se previsto)
REFERENTI DELL’INTERESSATO
Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di
[   ]   	Tecnico incaricato    [   ]  Società di Tecnici incaricati, rappresentata da
Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _______________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Codice Fiscale																	

Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Nr.  Iscrizione ___________ all’Ordine Professionale degli __________________________      della Provincia di ______________________ ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: _________________________________________________________________________
Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale

Il sottoscritto comunica di essersi avvalso delle prestazioni di
ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA: ___________________________________
o altro soggetto di riferimento: ________________________________________
Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______
Cognome ________________________________ Nome ___________________________
Tel. ___________________ Fax ________________________ Cell. __________________
E-mail ___________________@_____________________ [   ] barrare se email con firma digitale
CHIEDE
Il rilascio della autorizzazione di polizia amministrativa per la seguente attività soggetta a licenza di polizia ai sensi dell'art. 68 e 69 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18 giugno 1931 n. 773 e succ. mod. e integr.:
Art. 68 Senza licenza del questore non si possono dare in luogo pubblico o aperto o esposto al pubblico rappresentazioni teatrali o cinematografiche, accademie, feste da ballo, corse di cavalli, nè altri simili spettacoli o trattenimenti, e non si possono aprire o esercitare circoli, scuole di ballo e sale pubbliche di audizione.Per le gare di velocità di autoveicoli e per le gare aeronautiche si applicano le disposizioni delle leggi speciali.
Art. 69 Senza licenza della autorità locale di pubblica sicurezza è vietato dare, anche temporaneamente, per mestiere, pubblici trattenimenti, esporre alla pubblica vista rarità, persone, animali, gabinetti ottici o altri oggetti di curiosità, ovvero dare audizioni all'aperto.
[   ] pubblico trattenimento all'aperto;	[   ] spettacolo viaggiante;
[   ] manifestazione popolare tradizionale;	[   ] concerto;
[   ] trattenimento danzante;	[   ] rappresentazione
[   ] Piano bar	[   ] ___________________________
[   ] _________________________________________________________________
in località _________________________________ via/Piazza _____________________________ area denominata __________________________________________________________________ 
per il periodo dal ____________________ al ________________________________ in occasione di ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DICHIARA
- che il programma della manifestazione rispetta la vigente normativa in materia igienico-sanitaria, ambientale, di inquinamento acustico e le norme di viabilità stradale nonchè ogni altra disposizione vigente;
- che l’immobile, le aree e le strutture oggetto della presente dichiarazione possiedono i requisiti urbanistico-edilizi, igienico-sanitari, di sicurezza per l’esercizio dell’attività.
ATTENZIONE: in caso di dubbio sul possesso dei requisiti NON presentare la presente e chiedere informazioni presso l’Amministrazione competente e/o i propri professionisti di fiducia
- di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività sopra descritta;
- che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.L. 8 agosto 1994 n. 490;
- di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività;
- che la disponibilità dell’area/locali è avvenuta per: 
 (barrare solo la casella corrispondente al titolo certificante il proprio diritto) 
[   ] compravendita 	[   ] affitto 	[   ] conferimento d’azienda 	[   ] scissione d’azienda 
[   ] scioglimento con conferimento	[   ] fusione  	[   ] comodato  
[   ] __________________________
- che l'attività verrà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e comunale in materia;

Lavoratori  in servizio: 	Eventuali future assunzioni in servizio:
Uomini 	n. ___ 	Donne  	n. ___	Uomini 	n. ___ 	Donne  	n. ___
Specializzati 	n. ____ 	Apprendisti 	n. ___	Specializzati 	n. ___ 	Apprendisti	n. ___
Port. handicap 	n. ___		Port. Handicap	n. ___

A tal fine allega:
[   ] Programma dettagliato della manifestazione;
[   ] Verbale di collaudo impianto elettrico a firma di tecnico qualificato;
[   ] Collaudo statico della struttura montata
[   ] Dichiarazione di corretto montaggio
[   ] Collaudo annuale dell'attrazione a firma di tecnico qualificato
[ X ] 	Copia del documento di identità del richiedente (se l’interessato non firma in presenza del dipendente addetto)
[   ] ______________________________________________________

Le attrezzature saranno pronte dal ____________________ dalle ore _____________________

_________________________  lì ________________
                           (luogo )                       ( data)
L'interessato
    
 								_______________________________
	Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di  validita’	
NOTA - L'attività può essere iniziata SOLTANTO DOPO IL RILASCIO DELLA AUTORIZZAZIONE

MODELLO   A

Il sottoscritto
Cognome __________________________________ Nome _______________________________
Data di nascita ____/____/____ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ____ )
Cittadinanza ________________________________
Residenza:  Comune di _________________________________ CAP __________ (Prov. ______ )
Via/P.zza __________________________________________ n. _______ in qualità di
[   ] Proprietario
[   ] Presidente
[   ] ________________________________________

CONCEDE IN USO QUANTO SOPRA DESCRITTO AL SIG. __________________________
____________________________________________________________________________

QUALE RESPONSABILE DELLA MANIFESTAZIONE _______________________________
____________________________________________________________________________
LIMITATAMENTE AL PERIODO DI EFFETTUAZIONE DELLA MANIFESTAZIONE STESSA.

_______________  lì ________________
                                            (data)
___________________________
Firma da apporre davanti all’impiegato
oppure allegare fotocopia del documento
di riconoscimento in corso di  validita’.

MODELLO   B
RELAZIONE DI COLLAUDO STATICO

Il sottoscritto (1) ____________________________________________________________
con recapito in ______________________________________________________________
iscritto all’Ordine Professionale degli ____________________________________________
di ________________________________ con il numero personale _________________ (2)
EFFETTUATO in data _________________________ sopralluogo alle strutture installate in località ________________________________ per la manifestazione __________________
che si terrà dal ______ al ____________ al fine di verificarne la staticità;
ESEGUITA la verifica di tutte le strutture installate che risultano indicate nella planimetria allegata alla richiesta del sopralluogo di agibilità dal responsabile della manifestazione;
ACCERTATO in particolare che (3):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
CONSIDERATO che gli impianti sopra citati sono rispondenti alla normativa vigente in materia e tecnicamente collaudabili;
Con il presente atto:
SI COLLAUDANO
a norma di legge, rilasciandone il presente certificato.
In fede,

_______________  lì ________________
                                            (data)
___________________________
Firma da apporre davanti all’impiegato
oppure allegare fotocopia del documento
di riconoscimento in corso di  validita’.
==================================================================
(1) Ingegnere o Architetto;
(2) L’iscrizione non deve essere inferiore a dieci anni;
(3) Indicare gli accertamenti eseguiti. Si ricorda che palchi, tribune, pedane o simili devono sopportare un sovraccarico di almeno 600 kg/mq. e che devono essere dotati di apposita ringhiera. Gli accertamenti devono essere estesi a stands non prefabbricati, coperture pressostatiche, tensostrutture, telai di una certa dimensione usati per copertura.

MODELLO  C
RELAZIONE DI COLLAUDO DELL’IMPIANTO ELETTRICO

Il sottoscritto (1) ____________________________________________________________
con recapito in ______________________________________________________________
iscritto al (2) __________________________________ dei/degli _____________________
con il numero personale _________________
EFFETTUATO in data _________________________ sopralluogo alle strutture installate per la manifestazione _____________________________________ che si terrà dal ______ al ____________ in località ________________________________ al fine di verificare tutte le opere elettriche sia fisse che mobili,
HA RISCONTRATO
la rispondenza alle norme di cui al D.P.R. 547/57 in merito alla prevenzione di infortuni sul lavoro, alla legge 186/68 in merito alla definizione di impianto a norma di legge qualora siano integralmente rispettate le norme CEI vigenti.
Dalle misurazioni effettuate è risultato che tutte le intelaiature metalliche sono dotate di idonea messa a terra, il cui valore è risultato pari a (3) _____ OHM e che ogni attrezzatura è protetta con interruttore differenziale con sensibilità di 0,03 A.
CONSIDERATO
che gli impianti in oggetto sono rispondenti pienamente alla vigente normativa in materia e tecnicamente collaudabili;
Con il presente atto:
SI COLLAUDANO
a norma di legge, rilasciandone il presente certificato.
In fede,

_______________  lì ________________
                                            (data)
___________________________
Firma da apporre davanti all’impiegato
oppure allegare fotocopia del documento
di riconoscimento in corso di  validita’.
==================================================================
(1) Ingegnere o Perito industriale;
(2) Ordine o Albo professionale;
(3) Sempre e comunque inferiore a 20 OHM.

MODELLO  D
RELAZIONE DI COLLAUDO DELL’IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE DI GAS COMBUSTIBILI E RELATIVE APPARECCHIATURE UTILIZZATRICI

Il sottoscritto (1) ____________________________________________________________
con recapito in __________________________________Via/Piazza ___________________
n. _____ iscritto al (2) ______________________________ dei/degli __________________
con il numero personale _________________
EFFETTUATO in data _________________________ sopralluogo alle strutture installate in località __________________________________________________ per la manifestazione ____________________________________ che si terrà dal ______ al ____________ al fine di verificare la rispondenza alla normativa di legge dell’impianto di distribuzione di gas combustibili e relative apparecchiature utilizzatrici ivi installate.
CONSTATATO che l’impianto di distribuzione di gas combustibili è costituito da (3): _____
__________________________________________________________________________
CONSTATATO che le apparecchiature utilizzatrici sono costituite da :_________________
__________________________________________________________________________
ubicate in (4) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
CONSIDERATO che gli impianti sopra citati sono rispondenti alla normativa vigente in materia e tecnicamente collaudabili;
Con il presente atto:
SI COLLAUDANO
a norma di legge, rilasciandone il presente certificato.
In fede,

_______________  lì ________________
                                            (data)
___________________________
Firma da apporre davanti all’impiegato
oppure allegare fotocopia del documento
di riconoscimento in corso di  validita’.
==================================================================
(1) Ingegnere o Perito industriale;
(2) Ordine o Albo professionale;
(3) Gas metano di rete, gas petrolio liquefatto in n. ___ bombole di capacità cadauna __________, ecc;
(4) Indicare lo spazio o lo stand in cui sono ubicate.

MODELLO  E
AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI MORALI (a firma di tutti i soggetti che hanno potere di rappresentanza) - D.P.R. 252/1998 Art. 2 comma 3

Cognome ___________________________ Nome ____________________C. F. ________________
Data di nascita ___/___ /___ Cittadinanza _____________________________Sesso: M [   ] F [   ]
Luogo di nascita: ____________________________________ Stato ____________________ 
Provincia ________________________________ Comune ____________________________
Residenza: Provincia ___________________________ Comune______________________________
Via, piazza, ecc. ______________________________________N.__________ CAP______________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
DICHIARA
- di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività;
- che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.Lgs. 8 agosto 1994 n. 490;
- di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività;

Data ___________________________ Firma __________________________________
Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento
__________________________________________________________________________

Cognome ___________________________ Nome ____________________C. F. ________________
Data di nascita ___/___ /___ Cittadinanza _____________________________Sesso: M [   ] F [   ]
Luogo di nascita: ____________________________________ Stato ____________________ 
Provincia ________________________________ Comune ____________________________
Residenza: Provincia ___________________________ Comune______________________________
Via, piazza, ecc. ______________________________________N.__________ CAP______________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
DICHIARA
- di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività;
- che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.Lgs. 8 agosto 1994 n. 490;
- di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività;

Data ___________________________ Firma __________________________________
Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento